Entenda como funciona o reembolso no plano de saúde

Hoje em dia, contar com o respaldo de um bom plano de saúde é considerado um fator essencial para a tranquilidade, a saúde e até a produtividade dos brasileiros.

Seja para o acompanhamento de rotina ou para atendimentos emergenciais, os convênios oferecem atendimento médico de qualidade aos seus associados e familiares, contribuindo para o bem-estar e para a qualidade de vida dessas pessoas.

Em alguns casos é necessário contar com um recurso pouco conhecido dos planos de saúde: o reembolso médico. Embora cada empresa tenha sua própria política com relação aos reembolsos, existem algumas diretrizes comuns a todos os planos, que devem seguir as normas estabelecidas pela Lei nº 9.656/98.

Se você assinou o contrato com um plano de saúde após janeiro de 1999, os chamados planos novos, a Lei dos Planos de Saúde estabeleceu regras para que você possa pleitear junto a operadora o reembolso das despesas efetuadas por profissionais e em estabelecimentos não-conveniados. A legislação estabelece as premissas básicas que todas as operadoras de seguro e planos de saúde devem seguir, entre elas as coberturas mínimas disponibilizadas ao segurado.

Quer tirar todas as suas dúvidas sobre o reembolso médico/psicológico no plano de saúde? Então continue a leitura deste post!

Como funciona o reembolso?

Reembolso médico é o nome dado ao valor solicitado pelo usuário de um plano de saúde para cobrir despesas referentes a atendimentos que deveriam ser cobertos pelo convênio, como:

  • casos de urgência/emergência:
    • decorrentes de complicações no processo gestacional;
    • que implicam em risco de vida ou lesões irreparáveis;
    • decorrentes de acidentes pessoais;
  • planos com cobertura regional ou nacional:
    • quando não há médico (psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos, etc) ou hospital credenciado disponível;
  • planos com cobertura local
    • quando o paciente não tem acesso a médico, clínica ou hospital credenciado;
    • quando o médico, a clínica ou o hospital credenciado se recusar a prestar atendimento.

Assim, se um hospital credenciado ao plano de saúde se recusar a atender um paciente correndo risco de morte, por qualquer motivo, o usuário pode procurar atendimento em outro hospital, ainda que não seja credenciado, e solicitar o reembolso das despesas médicas.

Planos de livre escolha

No caso de planos de saúde que operam na modalidade de livre escolha, o procedimento para solicitar reembolso médico é mais simples, já que o beneficiário tem direito a escolher o profissional ou o hospital de sua preferência para ser atendido.

Porém, nesses casos o valor do reembolso costuma ser apenas parcial, com um valor teto determinado pela operadora.

Como solicitar o reembolso médico

O reembolso deve ser solicitado dentro do prazo estabelecido pelo plano de saúde, que normalmente é de 30 dias.

O requerimento deve ser acompanhado de documentos que comprovem a prestação de serviço médico ou atendimento, nota fiscal que discrimine os valores cobrados (tanto de honorários quanto de material ou medicamentos) e uma justificativa para a concessão do reembolso.

Como é calculado o valor do reembolso médico

O valor do reembolso equivale aos valores pagos pelo plano de saúde aos profissionais, hospitais e clínicas credenciadas. Isso significa que a operadora só tem a obrigação de ressarcir o usuário no mesmo valor que seria pago por um atendimento na rede credenciada.

Atendimento Psicológico no Consultório

Os meus atendimentos são todos particulares. No entanto, para quem possui plano de saúde, trabalho com o procedimento de reembolso. Forneço a documentação necessária exigida pelo plano, para o paciente iniciar o recebimento do reembolso. Ou seja, o plano ressarce ao paciente o valor integral ou parcial que foi pago na psicoterapia.

É necessário que o paciente entre em contato com seu plano de saúde para obter informações sobre como funciona o procedimento do plano quanto ao processo de reembolso, uma vez que cada plano tem suas particularidades e valores específicos para reembolso – alguns reembolsam o valor integral ou parcial.

Fonte: Super qualidade de seguros; ANS.

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